Dr. Frankl y Dr. Martínez-Romero en Caracas 1985

lunes, 16 de abril de 2012

El paciente necesita razones, esperanza ¿o las dos cosas a la vez?

Dr. José Martínez-Romero Gandos

A Coruña – Galicia – Spain - 2012

 “La esperanza implica una especie de rechazo radical del cálculo de posibilidades. Lo propio de la esperanza es, quizá, el no poder utilizar directamente o servirse de ninguna técnica; la esperanza es una propiedad de los seres indefensos; es el arma de los indefensos, o más exactamente, es lo contrario a un arma y en esto consiste misteriosamente su eficacia.” (Gabriel Marcel, Être et avoir, pg. 59/60,  Aubier, Paris, 1935)
         

Complementamos con este artículo nuestro anterior titulado “Actitud y comunicación con un enfermo terminal”. En esta oportunidad nos referiremos a la Esperanza.
La enfermedad que se presenta imprevistamente en nuestra existencia altera nuestro proyecto vital de bienestar. Si esa enfermedad es grave, con riesgo de alteración transitoria o definitiva de nuestra salud este imprevisto se cuela en nuestra vida como un componente formal vacío de contenido. El paciente siente que no posee experiencia de este suceso, necesitará vivir para conocerlo.
          Toda situación es siempre nueva con un componente personal y otro “transpersonal”, Y como tal situación nueva es imprevisible. Lo previsible no puede concretarse en “esto nuevo”, sino que configura “la probabilidad de lo imprevisible”.
          Claro que “lo nuevo” puede presentarse como algo de lo cual existan  antecedentes en lo “ya vivido”. Podemos tener conciencia de situaciones que han precedido a esta irrupción de la enfermedad: dolores, malestares, análisis clínicos, antecedentes varios. La novedad, en este caso, no reside en la aparición de la enfermedad sino en su carácter de inesperada.
          Estamos acostumbrados a buscar una adecuación de nuestra conducta ante acciones previsibles o de las cuales poseemos antecedentes en nuestra experiencia. Sentimos temor ante lo nuevo, por desconocido.
          La existencia no se define por un acontecimiento imprevisto, azaroso, sino por el modo como nosotos nos comportamos frente a lo azaroso. Sabemos que el azar puede alterar el curso de nuesta existencia, más allá de nuestras propias decisiones, de nuestra libertad. Pero el azar, en cuanto tal, solamente determina enfrentarse a una situación de cambio. No determina el modo en que enfrentaremos esta modificación de nuestro proyecto.
          ¿Porqué situamos a la enfermedad como un acontecimiento azaroso? Por que le pasa a esta persona en concreto, a este existente. Dentro de un orden particular de situaciones vitales que son posibles para una persona la enfermedad es un acontecimiento “previsible”. Pero para esta persona en particular, para “fulano”, esta enfermedad  es imprevista.
          Los límites de nuestra capacidad afectiva para asumirla dependen de nuestra  disponibilidad o de nuestra aptitud para ser repercutidos por la enfermedad. Esto depende de lo ya vivido, de nuestra experiencia y de nuestra personalidad.
          Hablamos de una receptividad sensorial, emocional y vital para integrar en nuestra existencia este acontecimiento que es la enfermedad y hacer experiencia con ella.
          Como científicos intentamos someter el acontecimiento al principio de objetividad o de total reducción de la experiencia a las estructuras lógicas de un saber universalmente verificable. Es una primera forma de tratar la enfermedad.
          Como pacientes no somos capaces de atribuir enteramente a la razón la explicación de nuestra enfermedad. Los contenidos sensibles frente a su aparición son parte de nuestra existencia única e irrepetible.
          Tal como propuso Gabriel Marcel en su obra nuestra búsqueda debe dirigirse “hacia el reconocimiento conjugado, por así decirlo, de lo individual y de lo trascendente, en oposición a todo idealismo impersonal o inmanentista” (G.Marcel, Homo viator, pg. 192). Sus propuestas, llevadas según él casi hasta la exasperación, lo situaron frente al contínuo equívoco de oponer un “Yo” empírico al “existente singular”. Hablamos de un individuo indeducible, el individuo real que yo soy, con toda mi experiencia, con todos los elementos disponibles para vivir la aventura concreta, yo solo, sin ningún otro, enfrentando las limitaciones y superándolas en la certeza que, siendo un ser-para-la-muerte, elijo vivir mi vida plenamente.
          Aquí es cuando entra en juego la Esperanza. Recordábamos en el acápite una ya clásica expresión de Gabriel Marcel: “La esperanza implica una especie de rechazo radical del cálculo de posibilidades. Lo propio de la esperanza es, quizá, el no poder utilizar directamente o servirse de ninguna técnica; la esperanza es una propiedad de los seres indefensos; es el arma de los indefensos, o más exactamente, es lo contrario a un arma y en esto consiste misteriosamente su eficacia.” (Gabriel Marcel, Être et avoir, pg. 59/60,  Aubier, Paris, 1935)
          En el plano de la salud estamos formados, como profesionales, en establecer la tríada fundamental de acercamiento a una persona doliente: diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Para cumplir con estos propósitos hay numerosa bibliografía a nuestra disposición, maestros en la formación profesional, protocolos de actuación, pruebas diagnósticas, experiencia profesional e interconsulta posible.
          Cuando el diagnóstico de una patología es grave, cuando el pronóstico es incierto o de muy dificil evolución, cuando los tratamientos son limitados o no existen, ¿qué le podemos ofrecer al paciente? La “cura” (sorge) o cuidado del otro en su condición de persona bio-psico-social-espiritual. Para ello son imprescindibles razones y esperanza.
          ¿Es la esperanza solamente una ilusión vital? Nos dice Prieto Prini, ensayista especializado en Marcel: “Se pretende afirmarlo así en nombre de un espíritu de objetividad, que sabe abstenerse valerosamente de toda adhesión sentimental a la irrealidad o a las ficciones piadosas del deseo, y a la vez reconocer en la tenacidad del que espera a toda costa, una de las “astucias” de la vida en su extrema defensa contra lo que intenta destruírla. La esperanza del enfermo no sería otra cosa que una especie de negativa orgánica a aceptar como definitiva una situación intolerable”. (P.Prini,”Gabriel Marcel y la metodología de lo inverificable, Fundación Arché, Buenos Aires, 1963)
          Si como científico me acerco a un paciente y tengo la certeza del diagnóstico grave de una enfermedad en fase terminal estoy seguro que he hecho uso de los elementos de prueba a mi disposición. Pero ¿Qué ha pasado en el encuentro con ese paciente? Sumerjámonos en el maravilloso libro de Pedro Laín Entralgo “Teoría y realidad del otro” (Ed. Alianza Universidad, Madrid, 1983).
          Allí encontramos la descripción minuciosa de las características del encuentro. En esta relación médico-paciente o psicólogo-paciente que consideramos, lo primero que destaca es que la percepción del otro tanto en sentido corporal, de una actividad psicofisiológica compleja como en el plano experimental es en sí misma irreductible y unitaria.
          La aprehensión del otro en totalidad es, en tanto vivencia, fuertemente subjetiva. Esta falibilidad en la percepción de otro ser humano tiene como supuesto psicológico la pluridimensionalidad y la múltiple ambigüedad de la estructura de la personalidad. Un enfermo terminal en igual o semejante circunstancia que otro enfermo con su mismo diagnóstico reaccionará de manera muy diferente ante la  inminencia de la muerte. Y podemos equivocarnos si pretendemos hacer referencia a una historia “objetiva” de su vida. Requiere del profesional la capacidad de distinguir “lo exterior” de lo “interior”, tanto del otro como de “lo mío”.
          En ese “acto médico” del encuentro lo que se nos presenta no es solamente un “yo” y un “tu” sino un “nosotros”, situación creada por lo que Lain Entralgo define como “relámpago perceptivo”. Esa vivencia de nostridad (Wirheit) es, según Binswanger, producto de una actividad “amatoria”, inicio de todo “encuentro” humano. Dice Lain: “La percepción del otro comienza por decirme, aunque yo no tenga de ello noticia: Algo hay fuera de mí de la misma especie que yo”.
          Si el profesional no está preparado para este tipo de encuentro con el paciente ante el diagnóstico fatal, prontamente aparecerán sus mecanismos de defensa y la relación de “nosotros” se descompondrá en un “yo” y en un “tu”.
          El “hacia” de la relación interpersonal amorosa no es solamente proyectivo; es también “elpídico” (relativo a la esperanza) y tiene mayor fuerza que el “hacia” de la relación objetivante. Tengo mi diagnóstico y tengo mi pronóstico. Pero si no aparece la Esperanza en este nivel de “nosotros”, si no aparece el amor caritativo (agapé), la situación es proclive a la instalación de un “yo” solitario. Del paciente y del profesional.
          Solamente en una actividad sumida en el “nosotros”, interpersonal, amoroso, será posible la esperanza. Los participantes de esta “diada” esperan y coesperan. En esta “co-implicación” la esperanza abre a la posibilidad del “bien” y la “felicidad” a la que aspira toda actividad humana. “El encuentro promete más de lo que el abrazo permite abarcar”.
          La instalación en “la patria del amor” será, dice Binswanger, la fusión de un  “haber-llegado” y un “haber-estado-allí-siempre”. Es fugaz, pero mientras dura, la existencia es sentida como interminable. Es una contraposición entre “el amor que dura” y “la vida que desaparece”.
          Un encuentro de este tipo, vivido en la seguridad del amor al otro, es experimentar una versión mundana de lo que para Boecio es la eternidad. Sentir que de una manera fugaz coinciden el “en” y el “hacia” de la propia existencia.
          Aquí viene en nuestra ayuda los dichos del Dr. Viktor E. Frankl (La voluntad de sentido, Herder, pg. 62/63): “Que haría yo en el lugar de esta persona?”. Con esto ya se habrá colocado en la existencia del otro. Esta trasposición lo lleva mucho más allá de la meta simplemente médica, acaso quirúrgica. Significa la metamorfosis del cuidado exclusivamente médico a la cura médica del alma” (recordar que “cura” procede del latín y significa “cuidado”). “Y, en este sentido, es el análisis existencial, como asistencia médica del alma, ya no una terapia del organismo sino una terapia de la persona, de lo espiritual que, de por sí, nunca (ni siquiera en las llamadas enfermedades mentales) llega a enfermarse, pero que, más bien, se conforma con la enfermedad, tanto corporal como psíquica”.
          Y qué puede hacer este paciente que estamos considerando? El hombre no está libre de condicionamientos, solamente puede tomar posición frente a ellos. La libertad es una de sus opciones. Las condiciones no lo determinan sin que pueda hacer nada. Depende de él, en última instancia, si decide someterse a esas circunstancias o no. Puede “elevarse” por encima de esas circunstancias y situarse en una dimensión exclusivamente humana. Puede elegir resistirse o abandonarse. Puede dejarse manejar o no por las condiciones.
          Hay pacientes que se abandonan ante el diagnóstico de enfermedad grave mientras que otros superan la depresión del momento pensando y actuando en función de los otros. Debemos despertar en nuestros pacientes la conciencia de su responsabilidad y que se percaten del carácter irrenunciable de la existencia humana. Abrirlo a la esperanza. Si en este instante tuviera que escribir el último capítulo de su vida, milagrosamente, tiene la oportunidad de pensar en su futuro e introducir enmiendas en este real último capítulo.
          “Vive como si vivieras por segunda vez y como si la primera vez lo hubieras hecho tan mal como estás a punto de hacerlo ahora”. Expresamos la posibilidad del momento siguiente, el cariz que le vamos a dar a la próxima jornada.
          El sufrimiento no es propio de la existencia humana. Pero existe en el mundo. La forma de superarlo es a partir del “nosotros” y que nuestra vida tenga sentido, aún en las peores circunstancias. Ante la aparición de un sufrimiento inevitable debemos ayudar al paciente a ver un valor en esa situación. Para ello, y por lo difícil de la intervención, es necesaria la creatividad, la argumentación y la oposición del terapeuta. A partir de los valores que la persona posee es posible generar un cambio de actitudes.
          Como ya dijimos, el arma es la Esperanza. Evitar con ella la desesperación, la soledad, la impotencia y el desamparo ante la imposibilidad de huir de esa circunstancia de enfermedad. Un afrontamiento centrado en los valores y en el sentido de la vida. Para Frankl y para nosotros “la vida vale la pena vivirla, aún en las peores circunstancias”.
          Introducimos una pregunta en el título de este artículo: “El paciente necesita razones, esperanza ¿o las dos cosas a la vez? La respuesta surge ahora definitiva: necesita razones y esperanza.

lunes, 2 de abril de 2012

ACTITUD Y COMUNICACIÓN CON UN ENFERMO TERMINAL

Laberinto celta
Leo una página web sobre “psicología y tanatología”. Leo, también, algunos artículos sobre pacientes que afrontan una enfermedad terminal. No me convencen porque encuentro una frialdad en el discurso que no será grata a un lector que pase por ese trance.

No creo en las “casualidades” sino en las “causalidades” provenientes de una infinita multiplicidad de factores. Alguno de estos factores me pone en contacto con un ex paciente en consulta hace más de veinte años que me escribe lo siguiente:

Me estoy reponiendo del bendito "ca de pros" (cáncer de próstata), que tras muchos años devino en metástasis a los huesos (lo sentí en la cintura) y tras tratamiento contra el dolor inicié el tratamiento de " quimio ". Como en la primera vez y con tu ayuda pude sobreponerme (se refiere al tramiento psicológico al descubrir el ca), esta vez con el apoyo de (…esposa, hija, nieto) y pensando en Dios y la Virgen,bajo diversas advocaciones, estoy mejorando o al menos lo siento así.-
Agradezco la ayuda recibida en esa oportunidad , que me sirve hoy .-
Con todo afecto para XOSÉ.”

Lejos del encuentro psicólogo-paciente de entonces sentí dolor. El encuentro actual no está dado por las palabras que pronunciemos sino por lo que sintamos en común.

“Con tu ayuda pude sobreponerme”. Recuerdo del pasado actualizado en una actitud presente para enfrentar el futuro incierto.

Para el Psicólogo o Psicóloga compartir los sentimientos de un paciente es “estar dispuesto”, es acceder a brindar apoyo aún en la distancia o en el tiempo. Es actualizar el compromiso cuando eligió ser profesional y cuando aceptó el encuentro con el paciente. El compromiso profesional implica ayudar al otro en su totalidad mientras le ofrecemos la posibilidad de elegir ser ayudado de acuerdo a su modo de ser-en-el-mundo, a su forma única y particular de enfrentar la muerte. Respetar su proyecto de ser y hacerse cargo de su inminente y emergente necesidad de enfrentar lo que todos enfrentaremos algún día pero que hoy se hace “patente”.

Es la “facticidad” de su enfermedad que le modifica y le obliga a elegir su nueva forma de vivir o de morir.

Es menos complicado para el Psicólogo ayudar a aliviar su dolor físico y psíquico si conoce diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Estar dispuesto (el Psicólogo) a continuar con la ayuda, tal como en este caso también hace la familia, para que no se sienta solo ni abandonado.

No es una situación en la que el profesional coloque al paciente frente a su trascendencia, función propia de un religioso que lo asista, sino ayudar a comprender que “la vida tiene sentido vivirla aún en las peores circunstancias” (V.E.Frankl). Quizás ahora con mayor plenitud por estar más cerca de los otros que lo quieren y le permiten valorar lo valioso que ha sido vivir “su vida”.

Contesté, inmediatamente:  No puedo menos que alegrarme por la mejoría y lamentar las complicaciones que han derivado del tratamiento de la próstata. Me alegro, sí, que pueda compartirlo todo con su familia porque eso favorece una plenitud en el sentido de vida. Estar bien con los otros ayuda a valorar lo positivo de la vida, valiosa por haber sido vivida.

Y una cosa muy importante es que cuente con Doña Esperanza. La Esperanza es el arma de los indefensos. Y por ello tiene eficacia. Abre a la posibilidad de futuro, aún en las peores circunstancias de la vida. Porque, por supuesto, siempre vale la pena vivirla intensamente.”

No siempre es clara la actitud del médico o del psicólogo frente a un paciente que no sabe su diagnóstico real y su pronóstico. La legislación obliga al profesional a comunicar el diagnóstico. No siempre sucede así. La consideración de impedimentos por motivos de cuidado médico o psicológico puede estar justificado y el profesional postergar el anuncio. Es lícito siempre y cuando no estén proyectando un temor personal ante la propia muerte o ante las posibles reacciones negativas del paciente.

Es imprescindible la información adecuada en el caso de un paciente que a dado a entender su “real” deseo de saber y sobrellevar la situación.

Si se le niega, se le coarta a través de subterfugios la elección de saber se está ante una negación de la dignidad de la muerte de un ser humano, libre y responsable, que tiene derecho a conducir según su propia manera de ser la temporalidad, corporalidad y la “cura” (cuidado) de su existencia.

Lo contrario es “cosificarlo”, empujarlo a una vida “inauténtica”, sin armas para enfrentar su futuro, librado al azar de la duda y no permitir la posibilidad que organice el resto de su existencia de la manera que desee o poniendo en marcha una batería de valores que encontrará en la experiencia de su vida.

Si consultamos la bibliografía al respecto encontramos numerosos ejemplos que avalan estos dichos. Podemos seleccionar lo expresado por Jones, biógrafo de Sigmund Freud en los últimos años de vida de éste. Enfermo de cáncer sus médicos y allegados pensaron en la posibilidad de ocultarle su diagnóstico faltal. Finalmente accedieron a comentar esta situación a Freud. Miró extrañado y luego, indignado, dijo a su interlocutor: -“Y con qué derecho hubieran ustedes hecho eso?”.

Muy diferente es la situación cuando el paciente “elige” no saber¸ no preguntar, no enterarse de nada acerca del proceso de la enfermedad y sus posibilidades de sobrevida.

Refuerza, en muchas oportunidades, esta situación la influencia cultural, tabúes imperantes en su comunidad o miedos muy profundos acerca del tema de la enfermedad y muerte.

¿Qué actitud debemos asumir profesionales y familia ante esta situación? Primera medida: mantener la decisión del paciente, analizar cada caso en concreto y elaborar la conveniencia o no de la elaboración del problema a nivel familiar.

El profesional debe tener a su disposición la mayor cantidad de elementos técnicos que le ofrezcan la certeza del diagnóstico, permitiéndole esperar el momento oportuno para comunicarlo, evitando así daños irreparables.

Los Psicólogos y Psicólogas no siempre estamos insertos en un equipo interdisciplinario (médicos, psicólogos, asistentes sociales, abogados) que nos permita actuar rápida y adecuadamente en cada uno de los casos mencionados.

Si el médico no puede asumir toda la responsabilidad en el tratamiento psicológico del momento especial por el que pasa su paciente como “existente”, delega en el Psicólogo tarea de “acompañarlo”. Podemos actuar ante la derivación con independencia y criterio profesional adecuado.

Conviene que el Psicólogo aclare su rol perfectamente ante paciente y familia y cual será su responsabilidad y diferencias con el tratamiento médico. Evitará las informaciónes confusas, contradictorias o ambiguas pues es necesario considerar al paciente como una “totalidad”, sin dicotomías entre “psique” y “soma”.

¿Quién se hace cargo del Hombre? Lo conveniente es que todos, médico, psicólogo, familia y amigos se hallen en permanente comunicación tratando de no perder esa perspectiva de “totalidad” que exige la situación. Seguirán todos estrechamente comunicados en relación a la evolución del paciente.

Por su profesión y formación el Psicólogo asume establecer una comunicación “efectiva” y “afectiva” con paciente y familia. Este “encuentro” no se limitará a la situación de “crisis” o en el desenlace, sino que seguirá despues de ella, preparando toda la gama de modificaciones que cada uno enfrentará en el futuro.

Su relación será “auténtica”, alejada de la promoción de un clima falso de compasión, con un “encuentro” normal de promoción de la existencia de ese ser que está tratando de asumir su nuevo “modo-de-ser-en-el-mundo-en-el-amor” (L. Binswanger) y realizarse “aún en las peores circunstancias” (V.E.Frankl) pues el sufrimiento, que no es propio del hombre, se supera a través de los otros dándole sentido trascendente.

La compasión rebajaría al paciente a la condición de “un ser-en-si”, una cosa a la que tratar sin consideración de su posibilidad, de su elección, de su responsabilidad, de su temporalidad y de su corporalidad.

En palabras simples permitir al otro elegir lo que hacer con su tiempo, con su cuerpo y con su existencia en totalidad. Dejarlo que no anticipe prematuramente el cierre de su vida y abrirlo a la Esperanza. Permitirle commpartir su angustia y tolerarla. Porque lo contrario es manifestación evidente que no podemos hacernos cargo de nuestros propios miedos, angustias y reparos ante la muerte.

Nuestra tarea como Psicólogos o Psicólogas está centrada en mostrar a parientes y amigos que el cuidado del otro, del enfermo, no implica limitarse o abstenerse ante ellos. Cuidamos de nuestra propia existencia si nos ocupamos, solidariamente, del otro que sufre o padece. Es la esencia de la “cura” (del latín: “curare” cuidar del otro).

Si son capaces de co-participar en el proyecto de sus propias vidas a través del cuidado del otro, quizá el enfermo no compartirá todos esos proyectos. Pero estará presente a través de la ausencia y de los que se haya podido cosechar en común en ese período de encuentro.

“Dos campos fundamentalmente distintos dentro de la total estructura de esa entidad que llamamos hombre: por un lado la existencia misma, por otro lado aquello que pertenece a la facticidad. Mientras que la existencia es algo esencialmente espiritual, la facticidad se compone tanto de elementos psicológicos como fisiológicos; contiene hechos tanto anímicos como corporales. (Viktor E. Frankl en pág. 24 de su libro. Solamente la persona espiritual viene a fundar la unidad y totalidad del ente humano. Y lo funda como totalidad corpórea, psicólógica y espiritual“ (Viktor E. Frankl, de su libro “La presencia ignorada de Dios”)

Dr. José Martínez-Romero Gandos

A Coruña  - Galicia – Spain

marzo de 2012.